Καρκίνος Μαστού στην Ελλάδα: Σύγχρονα Δεδομένα και Εξελίξεις στη Θεραπεία

Ο καρκίνος μαστού αποτελεί τη συχνότερη κακοήθεια στις γυναίκες στην Ελλάδα. Παρά τον υψηλό επιπολασμό, οι εξελίξεις στη διάγνωση, στη μοριακή ανάλυση και στις σύγχρονες θεραπευτικές τεχνικές έχουν οδηγήσει σε σημαντική βελτίωση της πρόγνωσης και των ποσοστών επιβίωσης. Η προσέγγιση σήμερα είναι ολιστική και εξατομικευμένη, με στόχο τη μέγιστη ογκολογική αποτελεσματικότητα και τη διατήρηση της ποιότητας ζωής.

Επιδημιολογικά δεδομένα για τον Καρκίνο του Μαστού στην Ελλάδα

Ο καρκίνος του μαστού παραμένει ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας στη χώρα μας:

• Καταγράφονται περίπου 7.700 νέες διαγνώσεις, ετησίως, για καρκίνο του μαστού στην Ελλάδα.
• Η μέση ηλικία διάγνωσης είναι περίπου τα 63 έτη, αν και παρατηρείται αύξηση των περιστατικών σε γυναίκες κάτω των 40 ετών.
• Περίπου το 60% των γυναικών διαγιγνώσκονται σε πρώιμο στάδιο (Στάδιο Ι).
• Η πενταετής επιβίωση για εντοπισμένη νόσο (Στάδιο 0-Ι) ξεπερνά το 95%, καθιστώντας τον καρκίνο του μαστού μια ιάσιμη νόσο όταν διαγνωστεί νωρίς.
• Σύγχρονα δεδομένα αναδεικνύουν την υψηλή πυκνότητα μαστών (Κατηγορία C και D κατά ACR) ως ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου, επιβάλλοντας συχνά συμπληρωματικό έλεγχο με υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία πέραν της μαστογραφίας.
• Σημαντικό στοιχείο αποτελεί το γεγονός ότι περίπου το 38,4% των Ελληνίδων δεν έχει κάνει ποτέ μαστογραφία (βάσει στοιχείων ΕΛΣΤΑΤ), τονίζοντας την ανάγκη ενίσχυσης του προσυμπτωματικού ελέγχου.

Κληρονομικότητα και Μοριακή Χαρτογράφηση του Καρκίνου του Μαστού

Η εποχή της «μιας θεραπείας για όλους» έχει παρέλθει. Η κατανόηση της βιολογίας του όγκου είναι το κλειδί.

• Γονιδιακός Έλεγχος: Πέραν των BRCA1/2, ελέγχονται πλέον και άλλα γονίδια (π.χ. PALB2, CHEK2, ATM) που μπορεί να τροποποιήσουν το χειρουργικό πλάνο.
• Γονιδιακές Υπογραφές (Oncotype DX, MammaPrint): Για τους ορμονοεξαρτώμενους καρκίνους (ER+/HER2−), η χρήση αυτών των τεστ μπορεί να απαλλάξει μεγάλο ποσοστό γυναικών από την ανάγκη χημειοθεραπείας, εστιάζοντας μόνο στην ορμονοθεραπεία.

Σύγχρονες Εξελίξεις στη Θεραπευτική Προσέγγιση του Καρκίνου του Μαστού

Η αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού έχει μετατραπεί σε μια διεπιστημονική διαδικασία, η οποία περιλαμβάνει χειρουργούς μαστού, παθολόγους ογκολόγους, ακτινοθεραπευτές, παθολογοανατόμους και πλαστικούς χειρουργούς.

Η αντιμετώπιση βασίζεται πλέον στον μοριακό υπότυπο του καρκίνου (π.χ. Luminal, HER2+, τριπλά αρνητικός) και όχι μόνο στο μέγεθος του όγκου. Εφαρμόζονται:

• Στοχευμένες Θεραπείες με φάρμακα τα οποία στοχεύουν συγκεκριμένους υποδοχείς ή μοριακούς μηχανισμούς.
• Προεγχειρητική (Neoadjuvant) Θεραπεία, σε συγκεκριμένους τύπους καρκίνου (π.χ. τριπλά αρνητικούς, Her2/Neu +++), με χορήγηση συστηματικής θεραπείας πριν το χειρουργείο ώστε να συρρικνωθεί ο όγκος, να αυξηθούν τα ποσοστά διατήρησης μαστού και να αξιολογηθεί η παθολογοανατομική ανταπόκριση (pathologic complete response - pCR).

Σύγχρονες Χειρουργικές Τεχνικές

Οι νέες χειρουργικές προσεγγίσεις στοχεύουν στην ελαχιστοποίηση της επεμβατικότητας, προσφέροντας ταυτόχρονα άριστα ογκολογικά και αισθητικά αποτελέσματα.

Ογκοπλαστική Χειρουργική (Oncoplastic Surgery)

Αποτελεί την πιο σημαντική εξέλιξη, συνδυάζοντας την ογκολογική αφαίρεση του όγκου με τεχνικές της πλαστικής χειρουργικής.

• Στόχος: Αφαίρεση του όγκου με ασφαλή όρια και ταυτόχρονη αποκατάσταση του σχήματος και της συμμετρίας του μαστού.
• Εφαρμογή: Επιτρέπει τη διατήρηση του μαστού (ογκεκτομή) ακόμα και σε περιπτώσεις μεγάλων όγκων ή πολλαπλών βλαβών, αποφεύγοντας δυσμορφίες.
• Τεχνικές: Χρησιμοποιούνται τεχνικές μείωσης ή ανόρθωσης (μαστοπλαστική) για ανακατανομή του εναπομείναντος αδένα και επίτευξη συμμετρίας με τον άλλο μαστό.

Διατήρηση του Μαστού (Breast Conserving Surgery – BCS)

Η διατήρηση του μαστού (Breast Conserving Surgery – BCS) αποτελεί τη σύγχρονη θεραπεία επιλογής για την πλειονότητα των γυναικών με πρώιμο καρκίνο μαστού. Σε εξειδικευμένα κέντρα με δυνατότητα ογκοπλαστικών τεχνικών, τα ποσοστά διατήρησης μαστού φτάνουν το 70–80%, προσφέροντας άριστο ογκολογικό και αισθητικό αποτέλεσμα, χωρίς αύξηση του κινδύνου υποτροπής σε σχέση με τη μαστεκτομή

Μαστεκτομή με Διατήρηση Δέρματος και Θηλής

Στις περιπτώσεις που η μαστεκτομή είναι αναγκαία, εφαρμόζονται:

• Mastectomy με Διατήρηση Δέρματος (Skin-Sparing Mastectomy): Διατηρείται το μεγαλύτερο μέρος του δέρματος του μαστού, με αφαίρεση του μαζικού αδένα και του συμπλέγματος θηλής–θηλαίας άλω. Η τεχνική αυτή διευκολύνει την άμεση αποκατάσταση με ενθέματα ή αυτόλογους ιστούς.
• Mastectomy με Διατήρηση Δέρματος & Συμπλέγματος Θηλής-Θηλαίας Άλω (Nipple-Sparing Mastectomy): Διατηρούνται το δέρμα, η θηλή και η θηλαία άλω, εφόσον αυτό είναι ογκολογικά ασφαλές, δηλαδή όταν ο όγκος δεν βρίσκεται σε άμεση σχέση με το σύμπλεγμα θηλής.

Οι τεχνικές αυτές επιτρέπουν την άμεση αποκατάσταση με πολύ φυσικότερη εικόνα, μειώνουν το χειρουργικό τραύμα και συμβάλλουν σε ταχύτερη ψυχολογική και λειτουργική επάνοδο της ασθενούς καθώς προσφέρουν αισθητικά αποτελέσματα χωρίς συμβιβασμό στην ογκολογική ασφάλεια.

Άμεση Αποκατάσταση Μαστού

Η άμεση αποκατάσταση μαστού αποτελεί πλέον διεθνή πρακτική, καθώς επιτρέπει τη χειρουργική αποκατάσταση την ίδια στιγμή με τη μαστεκτομή, χωρίς ανάγκη δεύτερης επέμβασης σε μεταγενέστερο χρόνο. Ο συνδυασμός ογκολογικής και πλαστικής χειρουργικής προσφέρει ασφαλή, λειτουργική και αισθητικά άρτια λύση σε κατάλληλα επιλεγμένες ασθενείς.

Η αποκατάσταση μπορεί να πραγματοποιηθεί με:

• Ενθέματα σιλικόνης τα οποία τοποθετούνται
  είτε επάνω από τον θωρακικό μυ (prepectoral), με τη βοήθεια βιολογικού πλέγματος (ADM), μειώνοντας τον πόνο και επιταχύνοντας την ανάρρωση
  είτε κάτω από τον θωρακικό μυ (subpectoral), όταν το επιβάλλουν ανατομικοί ή ογκολογικοί λόγοι

• Αυτόλογους ιστούς που χρησιμοποιούνται ιστοί από άλλα σημεία του σώματος (DIEP flap / latissimus dorsi flap)

Οι τεχνικές αυτές προσφέρουν φυσικότερο αποτέλεσμα και προτιμώνται σε γυναίκες που δεν επιθυμούν ενθέματα ή σε περιπτώσεις ακτινοθεραπείας όπου το δέρμα έχει αυξημένες ανάγκες υποστήριξης. Η επιλογή της τεχνικής γίνεται εξατομικευμένα, σε συνεργασία ογκολογικού και πλαστικού χειρουργού, με βάση τον τύπο του όγκου, την ανάγκη πιθανής ακτινοθεραπείας και την ανατομία της ασθενούς.

Βιοψία του Λεμφαδένα Φρουρού (Sentinel Lymph Node Biopsy – SLNB)

Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού αποτελεί το διεθνές standard στη σταδιοποίηση της μασχάλης σε πρώιμο καρκίνο μαστού. Αντί της πλήρους μασχαλιαίας λεμφαδενεκτομής, αφαιρείται μόνο ο «λεμφαδένας φρουρός», δηλαδή ο πρώτος λεμφαδένας που δέχεται λεμφική παροχέτευση από την περιοχή του όγκου και συνεπώς ο πιο πιθανός να εμφανίσει πρώιμη μετάσταση.

Στόχος της τεχνικής SLNB

• ακριβής σταδιοποίηση
• αποφυγή περιττού λεμφαδενικού καθαρισμού
• μείωση επιπλοκών όπως λεμφοίδημα, αιματώματα, περιορισμός κινητικότητας ώμου

Όταν ο λεμφαδένας φρουρός είναι αρνητικός, ο πλήρης μασχαλιαίος καθαρισμός δεν απαιτείται. Αυτό μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο:

• λεμφοιδήματος
• κινητικών περιορισμών
• χρόνιου πόνου στη μασχάλη
• νευρικών κακώσεων

Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες έχουν περιορίσει τις ενδείξεις για πλήρη λεμφαδενεκτομή, και σήμερα εφαρμόζεται μόνο όταν υπάρχουν κλινικά ή απεικονιστικά ύποπτοι λεμφαδένες ή όταν ο λεμφαδένας φρουρός είναι θετικός σε συγκεκριμένα σενάρια.

Η βιοψία του λεμφαδένα φρουρού πραγματοποιείται με τη χρήση:

• Tc-99m (ραδιοϊσοτοπικός δείκτης)
• ινδοκυανίνης πράσινου – ICG, με υψηλή ευαισθησία και άριστη οπτικοποίηση
• ή συνδυασμού των δύο για μέγιστη ακρίβεια

Η διπλή επισήμανση αυξάνει τα ποσοστά επιτυχούς εντοπισμού και μειώνει πιθανότητα ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων.

Στοχευμένη Μασχαλιαία Εκτομή (Targeted Axillary Dissection – TAD)

Μία από τις σημαντικότερες εξελίξεις στη σταδιοποίηση της μασχάλης σε ασθενείς με παθολογικούς λεμφαδένες πριν την έναρξη συστηματικής θεραπείας είναι η τεχνική Targeted Axillary Dissection (TAD).

Σε γυναίκες με διηθημένους λεμφαδένες που έχουν τεκμηριωθεί με βιοψία πριν την έναρξη νεοεπικουρικής θεραπείας, εφαρμόζεται η εξής διαδικασία:

• Ταυτοποίηση και σήμανση του διηθημένου λεμφαδένα
  Ο παθολογικός λεμφαδένας μαρκάρεται με ειδικό clip κατά τη διάρκεια της διαγνωστικής βιοψίας.
• Νεοεπικουρική θεραπεία
  Χορηγείται χημειοθεραπεία ή άλλο σχήμα ανάλογα με τον μοριακό υπότυπο, με στόχο την υποστροφή της νόσου στη μασχάλη.
• Στοχευμένη αφαίρεση μετά τη θεραπεία
  Στο χειρουργείο πραγματοποιείται:
  • βιοψία του λεμφαδένα φρουρού
  • αφαίρεση του μαρκαρισμένου λεμφαδένα

Η τεχνική αυτή αυξάνει την ακρίβεια της σταδιοποίησης, καθώς συνδυάζει την πληροφορία από τον λεμφαδένα φρουρό με την αξιολόγηση του αρχικά θετικού λεμφαδένα.

Όταν και οι δύο λεμφαδένες είναι αρνητικοί, ο πλήρης μασχαλιαίος καθαρισμός αποφεύγεται, μειώνοντας σημαντικά τον κίνδυνο λεμφοιδήματος και άλλων επιπλοκών.

Η TAD θεωρείται σήμερα το πιο αξιόπιστο εργαλείο επανασταδιοποίησης της μασχάλης μετά από νεοεπικουρική θεραπεία και εντάσσεται στα διεθνή θεραπευτικά πρωτόκολλα.

Επίδραση της μελέτης ACOSOG Z0011 στη σύγχρονη πρακτική

Η κλασική προσέγγιση επιβολής πλήρους μασχαλιαίου καθαρισμού σε θετικό λεμφαδένα φρουρό έχει τροποποιηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Η ACOSOG Z0011 απέδειξε ότι σε επιλεγμένες γυναίκες με πρώιμο καρκίνο μαστού, που:

• υποβάλλονται σε breast-conserving surgery
• λαμβάνουν μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία
• έχουν περιορισμένη λεμφαδενική νόσο (1–2 θετικούς λεμφαδένες φρουρούς)

η μασχαλιαία λεμφαδενεκτομή δεν προσφέρει επιπλέον ογκολογικό όφελος.

Η ACOSOG Z0011 άλλαξε ριζικά τη διεθνή πρακτική, οδηγώντας σε μεγάλη μείωση των πλήρων καθαρισμών της μασχάλης και, κατά συνέπεια, σε:

• μικρότερο κίνδυνο λεμφοιδήματος
• λιγότερους νευρομυϊκούς περιορισμούς
• ταχύτερη λειτουργική αποκατάσταση

Πρόκειται για ένα από τα σημαντικότερα βήματα προς τη σύγχρονη, εξατομικευμένη αντιμετώπιση της μασχάλης, όπου στόχος είναι η μέγιστη ογκολογική ασφάλεια με το ελάχιστο δυνατό λειτουργικό τίμημα.

Ο ρόλος της Χειρουργικής στο σύγχρονο Θεραπευτικό Πλάνο του Καρκίνου του Μαστού

Η χειρουργική αντιμετώπιση εντάσσεται σε ένα ολοκληρωμένο θεραπευτικό σχήμα και συνεργάζεται άμεσα με:

• ογκολογική φαρμακευτική θεραπεία
• ακτινοθεραπεία
• πλαστική αποκατάσταση

Η σειρά των θεραπειών εξατομικεύεται με στόχο:

• τη μέγιστη ογκολογική αποτελεσματικότητα
• τη διατήρηση του μαστού όταν είναι δυνατό
• τη μείωση των μελλοντικών επιπλοκών
• την καλύτερη ποιότητα ζωής της γυναίκας

Η αντιμετώπιση του καρκίνου μαστού έχει περάσει σε μία εποχή υψηλής ακρίβειας και εξατομίκευσης. Τεχνικές όπως η χαρτογράφηση λεμφαδένα φρουρού με ινδοκυανίνη (ICG), οι πλαστικές τεχνικές αποκατάστασης και η ολοκληρωμένη γονιδιακή ανάλυση αποτελούν πλέον βασικό μέρος των διεθνών θεραπευτικών πρωτοκόλλων. Η εφαρμογή τους συμβάλλει στη μείωση των επιπλοκών, στη βελτίωση της αισθητικής αποκατάστασης και στην καλύτερη προσαρμογή της θεραπείας στη βιολογία του όγκου.

Στο Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης, η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου μαστού δεν περιορίζεται στην αφαίρεση του όγκου, αλλά εντάσσεται σε ένα ολοκληρωμένο, πολυεπιστημονικό θεραπευτικό πλάνο. Ο Δρ. Γεώργιος Γήτας, αξιοποιώντας την εμπειρία του από κορυφαία κέντρα της Γερμανίας (Charité Berlin, Lübeck), εφαρμόζει τεχνικές που μειώνουν το χειρουργικό τραύμα και ενισχύουν την ογκολογική και αισθητική ασφάλεια.

Η προσέγγιση αυτή εξασφαλίζει ότι κάθε γυναίκα λαμβάνει θεραπεία υψηλού επιπέδου, προσαρμοσμένη στα κλινικά, απεικονιστικά και μοριακά χαρακτηριστικά της νόσου της.