Ρομποτική χειρουργική και nerve-sparing τεχνικές στη γυναικολογική ογκολογία

Η ρομποτική χειρουργική έχει επαναπροσδιορίσει τα δεδομένα στη θεραπευτική αντιμετώπιση των γυναικολογικών καρκίνων. Η τρισδιάστατη απεικόνιση υψηλής ευκρίνειας και η εξαιρετική εργονομία του ρομποτικού συστήματος επιτρέπουν στον χειρουργό να προσεγγίζει τον όγκο με ακρίβεια χιλιοστού, μειώνοντας το χειρουργικό τραύμα και τις επιπλοκές. Η δυνατότητα ελεγχόμενης, σταθερής, κίνησης των εργαλείων εξασφαλίζει ασφάλεια και λεπτότητα σε περιοχές της πυέλου όπου η παρασκευή ιστών απαιτεί απόλυτη ανατομική ακρίβεια. Έτσι, οι επεμβάσεις που στο παρελθόν συνεπάγονταν εκτεταμένη τομή και παρατεταμένη νοσηλεία, σήμερα πραγματοποιούνται ελάχιστα επεμβατικά, με σαφώς ταχύτερη ανάρρωση και πλήρη λειτουργική αποκατάσταση για τη γυναίκα.

Πέρα όμως από την τεχνική αρτιότητα, η εξέλιξη της ρομποτικής χειρουργικής ανοίγει τον δρόμο για μια νέα, λειτουργικά στοχευμένη ογκολογία. Οι nerve-sparing τεχνικές επικεντρώνονται στη διατήρηση των πυελικών νεύρων, που είναι υπεύθυνα για τη ρύθμιση της ούρησης, της εντερικής κινητικότητας και της σεξουαλικής λειτουργίας. Η προσεκτική χαρτογράφηση και αναγνώρισή τους κατά τη διάρκεια του χειρουργείου επιτρέπει την αφαίρεση της νόσου χωρίς να διαταράσσονται οι βασικές λειτουργίες της πυέλου. Με αυτόν τον τρόπο, η ρομποτική ογκολογική χειρουργική δεν στοχεύει μόνο στην πλήρη εκρίζωση του καρκίνου, αλλά και στη διαφύλαξη της ποιότητας ζωής μετά την επέμβαση - ένα ζητούμενο που αποτελεί σήμερα βασική προτεραιότητα στη διεθνή ογκολογική πρακτική.

Η σημασία των nerve-sparing τεχνικών

Η χειρουργική αντιμετώπιση των γυναικολογικών κακοηθειών, όπως του καρκίνου του τραχήλου, του καρκίνου των ωοθηκών ή του ενδομητρίου, συχνά απαιτεί ριζικές εκτομές που εκτείνονται στα παραμήτρια, στα παρακολπικά και στα παραορθικά πεδία, περιοχές όπου βρίσκεται ένα πολύπλοκο πλέγμα αυτόνομων πυελικών νεύρων. Τα νεύρα αυτά - συμπεριλαμβανομένων των υπογάστριων νεύρων και των πυελικών σπλαχνικών νεύρων (S2-S4)- είναι υπεύθυνα για τη ρύθμιση της λειτουργίας της ουροδόχου κύστης, του ορθού και των γεννητικών οργάνων.

Κατά τη διάρκεια μιας κλασικής ριζικής υστερεκτομής ή λεμφαδενεκτομής, η ανατομική εγγύτητα αυτών των δομών με το χειρουργικό πεδίο συνεπάγεται σημαντικό κίνδυνο τραυματισμού ή διατομής των νεύρων.

Η βλάβη των παρασυμπαθητικών πυελικών νεύρων μπορεί να οδηγήσει σε δυσλειτουργία της κύστης (κατακράτηση ή ακράτεια ούρων), ενώ ο τραυματισμός των συμπαθητικών ινών που πορεύονται προς το ορθό και τον κόλπο συνδέεται με δυσκοιλιότητα, απώλεια αίσθησης και διαταραχές της σεξουαλικής απόκρισης. Αυτές οι επιπλοκές, παρότι δεν απειλούν τη ζωή, έχουν βαθιά επίδραση στην ψυχοσωματική ευεξία και τη συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών, ειδικά σε γυναίκες νεαρής ηλικίας που έχουν επιτύχει ογκολογική ίαση.

Η σημασία της διατήρησης των πυελικών νεύρων (nerve preservation) έχει πλέον αναγνωριστεί σε διεθνές επίπεδο, με πληθώρα μελετών να δείχνουν ότι η λειτουργική αποκατάσταση είναι σαφώς βελτιωμένη όταν η χειρουργική γίνεται υπό μεγέθυνση και οπτική καθοδήγηση υψηλής ευκρίνειας. Η λεπτομερής ανατομική γνώση της πορείας των νεύρων, ιδίως του υπογάστριου πλέγματος και των ινών που διέρχονται από το παραμήτριο, αποτελεί προϋπόθεση για την επιτυχή εφαρμογή των nerve-sparing τεχνικών. Σε αυτό το σημείο, η ρομποτική πλατφόρμα da Vinci προσφέρει ένα πλεονέκτημα που υπερβαίνει τις κλασικές χειρουργικές δυνατότητες: επιτρέπει στον χειρουργό να αναγνωρίσει, να χαρτογραφήσει και να διατηρήσει τα νεύρα με ακρίβεια που δεν είναι εφικτή με το ανθρώπινο μάτι ή με συμβατικά εργαλεία.

Η τεχνική nerve-sparing radical hysterectomy

Η ριζική υστερεκτομή με διατήρηση των πυελικών νεύρων (nerve-sparing radical hysterectomy) αποτελεί την πιο εξελιγμένη μορφή χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε πρώιμο στάδιο (ΙΑ₂–ΙΒ₁), καθώς και επιλεγμένων περιστατικών καρκίνου του ενδομητρίου. Πρόκειται για τεχνική υψηλής εξειδίκευσης, η οποία συνδυάζει την πλήρη ογκολογική αφαίρεση με τη μέγιστη δυνατή προστασία του αυτόνομου νευρικού συστήματος της πυέλου.

Στην πράξη, η μέθοδος βασίζεται στη χαρτογράφηση και αναγνώριση των κύριων νευρικών οδών πριν από την εκτομή του τραχήλου και των παραμητρίων. Η παρασκευή των ιστών ξεκινά με τη διατήρηση των υπογάστριων νεύρων και του πλάγιου πυελικού τοιχώματος, ακολουθεί η αναγνώριση του υπογαστρίου πλέγματος, και στη συνέχεια αποκαλύπτονται οι πυελικές σπλαχνικές ίνες που φθάνουν στο παραμήτριο και κατευθύνονται προς την ουροδόχο κύστη και τον κόλπο. Η ανατομική ακρίβεια της ρομποτικής τεχνολογίας επιτρέπει τη διατήρηση αυτών των δεματίων χωρίς να τίθεται σε κίνδυνο η πλήρης αφαίρεση του πάσχοντος ιστού.

Σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις ή σε επεμβάσεις για καρκίνο του ενδομητρίου, εφαρμόζεται η τεχνική PMMR (Peritoneal Mesometrial Resection). Η μέθοδος αυτή στηρίζεται στη εμβρυολογική ανατομία, σύμφωνα με την οποία κάθε όργανο έχει συγκεκριμένα “εμβρυϊκά πεδία εξάπλωσης”. Η αφαίρεση περιορίζεται στους ιστούς που έχουν κοινή εμβρυολογική προέλευση με το όργανο που πάσχει, επιτρέποντας έτσι ριζική εκτομή χωρίς περιττή βλάβη σε γειτονικές λειτουργικές δομές. Επίσης στον καρκίνο των ωοθηκών πρέπει να εφαρμόζονται εξειδικευμένες τεχνικές όπως η TROMP (total retroperitoneal en bloc resection of multivisceral-peritoneal packet) και σε περίπτωση διενέργειας ριζικής πυελικής και παρααορτικής λεμφαδενεκτομής να διατηρούνται τα νευρικά πλέγματα της αγγείων με nerve sparing τεχνικές.

Η επιτυχής εφαρμογή των nerve-sparing τεχνικών προϋποθέτει:

• Ανατομική γνώση και εμπειρία στη χαρτογράφηση πυελικών νεύρων,
• Άριστη ογκολογική κρίση για την επιλογή των κατάλληλων περιστατικών,
• Ρομποτική εξοικείωση με μικροανατομικές παρασκευές κάτω από μεγέθυνση,
• Στενή συνεργασία με αναισθησιολόγους και ογκολόγους για την εξασφάλιση πλήρους ασφάλειας της ασθενούς.

Αποτελέσματα και ποιότητα ζωής

Η πρόοδος στη ρομποτική nerve-sparing χειρουργική δεν αποτυπώνεται μόνο στην ογκολογική επιτυχία, αλλά και στα λειτουργικά αποτελέσματα μετά το χειρουργείο, τα οποία αποτελούν πλέον βασικό δείκτη ποιότητας στη γυναικολογική ογκολογία. Η διεθνής βιβλιογραφία τεκμηριώνει ότι οι γυναίκες που υποβάλλονται σε ριζικές επεμβάσεις με διατήρηση των πυελικών νεύρων παρουσιάζουν σημαντικά χαμηλότερα ποσοστά επιπλοκών συγκριτικά με τις κλασικές τεχνικές.

Μελέτες από ευρωπαϊκά πανεπιστημιακά κέντρα (Charité Berlin, Leuven, Kyoto) δείχνουν ότι:

• η φυσιολογική ούρηση αποκαθίσταται εντός των πρώτων 48 ωρών σε πάνω από 90% των ασθενών
• η σεξουαλική λειτουργία διατηρείται σε ποσοστά άνω του 80%
• οι διαταραχές εντέρου μειώνονται κατά 60%
• ο χρόνος επανόδου στην καθημερινότητα είναι κατά 40–50% μικρότερος σε σχέση με την κλασική ριζική υστερεκτομή.

Πέρα όμως από τα αριθμητικά αποτελέσματα, η πραγματική αξία της nerve-sparing χειρουργικής βρίσκεται στη διατήρηση της ποιότητας ζωής. Η γυναίκα επιστρέφει στην καθημερινότητά της με σιγουριά, χωρίς απώλεια ελέγχου των βασικών λειτουργιών του σώματός της και χωρίς μόνιμες λειτουργικές επιβαρύνσεις. Η δυνατότητα να συνεχίσει να εργάζεται, να αθλείται και να διατηρεί φυσιολογική σεξουαλική ζωή αποτελεί σήμερα θεμελιώδες κριτήριο επιτυχίας της θεραπείας.

Η επιτυχής εφαρμογή των nerve-sparing ρομποτικών τεχνικών απαιτεί απόλυτη γνώση της ανατομίας, βαθιά κατανόηση των ογκολογικών αρχών και πολυετή εμπειρία σε ελάχιστα επεμβατικές επεμβάσεις.

Ο Δρ. Γεώργιος Γήτας, Διευθυντής της Γυναικολογικής Κλινικής Ογκολογίας και Ρομποτικής Χειρουργικής του Ιατρικού Διαβαλκανικού Θεσσαλονίκης, έχει διαμορφώσει την πορεία του μέσα από τη συστηματική του εκπαίδευση και πρακτική σε μερικά από τα ιστορικότερα και πλέον εξειδικευμένα κέντρα της Ευρώπης. Απόφοιτος της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, εξειδικεύτηκε στη Γυναικολογική Ογκολογία, Ενδοσκοπική και Ρομποτική Χειρουργική στη Γερμανία, σε πανεπιστημιακά ιδρύματα που αποτελούν σημείο αναφοράς για την ανάπτυξη των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών. Ως Διευθύνων του Κέντρου Ενδοσκόπησης, Ουρογυναικολογίας και Ενδομητρίωσης του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου του Lübeck, ανέπτυξε περαιτέρω τις nerve-sparing τεχνικές σε σύνθετα ογκολογικά και ουρογυναικολογικά περιστατικά καθώς και σε περίπτωσης προχωρημένης ενδομητρίωσης, συνδυάζοντας την ογκολογική ριζικότητα με τη λειτουργική αποκατάσταση της πυέλου. Στη συνέχεια, ανέλαβε τη θέση Διευθυντή του Γυναικολογικού Τμήματος και του Κέντρου Μαστού στο Charité Campus Mitte στο Βερολίνο, το οποίο θεωρείται το κορυφαίο νοσοκομείο στην Ευρώπη και ένα από τα πέντε σημαντικότερα στον κόσμο. Εκεί, συμμετείχε στην ανάπτυξη και καθιέρωση των ρομποτικών nerve-sparing πρωτοκόλλων για καρκίνο του τραχήλου, του ενδομητρίου και των ωοθηκών, εφαρμόζοντας διεθνή πρότυπα ασφάλειας και ακρίβειας.

Παράλληλα, ο Δρ. Γήτας διδάσκει Ενδοσκοπική και Ρομποτική Χειρουργική στο διεθνούς κύρους School of Gynaecological Endoscopy του Πανεπιστημίου του Kiel, όπου γεννήθηκε και τελειοποιήθηκε η λαπαροσκοπική χειρουργική.

Η εκπαιδευτική του δραστηριότητα περιλαμβάνει σεμινάρια nerve-sparing τεχνικών, ανατομικής πυελικών νεύρων και εφαρμογής ρομποτικών πρωτοκόλλων σε ογκολογικές επεμβάσεις, απευθυνόμενα σε ειδικευμένους γυναικολόγους από όλο τον κόσμο.

Σήμερα, ως Διευθυντής της Γυναικολογικής Κλινικής Ογκολογίας και Ρομποτικής Χειρουργικής του Ιατρικού Διαβαλκανικού Θεσσαλονίκης, εφαρμόζει ολιστικά τη γνώση αυτή στην πράξη, συντονίζοντας ένα πολυεπίπεδο κέντρο αναφοράς για τη γυναικολογική ογκολογία και τη ρομποτική χειρουργική, με:

• nerve-sparing ριζικές υστερεκτομές
• εξεντερώσεις σε υποτροπές καρκίνου
• επεμβάσεις PMMR για καρκίνο ενδομητρίου
• ρομποτική αντιμετώπιση εν τω βάθει ενδομητρίωσης
• ρομποτική αποκατάσταση πρόπτωσης πυελικών οργάνων

Η εμπειρία του Δρ. Γήτα συνδυάζει ευρωπαϊκή τεχνογνωσία με προσωποποιημένη ιατρική προσέγγιση, καθιστώντας τον σημείο αναφοράς για τις γυναίκες που αναζητούν θεραπεία σε απαιτητικά ογκολογικά περιστατικά με ταυτόχρονη διατήρηση της λειτουργικότητάς τους.