Μπορεί ένας γυναικολόγος-ογκολόγος να αντιμετωπίσει περιστατικά ενδομητρίωσης;

Η ενδομητρίωση αποτελεί μία χρόνια, φλεγμονώδη νόσο που επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα ζωής των γυναικών και συχνά συνοδεύεται από χρόνιο πυελικό πόνο, δυσμηνόρροια, δυσπαρευνία, διαταραχές του εντέρου ή του ουροποιητικού και υπογονιμότητα. Συχνά τίθεται το ερώτημα αν η αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης πρέπει να περιορίζεται στον γυναικολόγο που παρακολουθεί την ασθενή ή αν απαιτείται η εμπλοκή εξειδικευμένου γυναικολόγου-ογκολόγου.

Η απάντηση, βάσει της σύγχρονης επιστημονικής γνώσης και της διεθνούς κλινικής εμπειρίας, είναι σαφής. Ένας εξειδικευμένος γυναικολόγος-ογκολόγος δεν είναι απλώς κατάλληλος, αλλά αποτελεί την πλέον ενδεδειγμένη επιλογή για την αντιμετώπιση σύνθετων και προχωρημένων περιστατικών ενδομητρίωσης, όπου απαιτείται υψηλό επίπεδο χειρουργικής ακρίβειας, γνώση της σύνθετης πυελικής ανατομίας και εμπειρία σε διηθητικές νόσους.

Βασική προϋπόθεση είναι ο γυναικολόγος-ογκολόγος να είναι πιστοποιημένος με βάση τα σύγχρονα πρωτόκολλα, δηλαδή να εφαρμόζει όλες τις χειρουργικές τεχνικές και όχι μόνο την ανοιχτή χειρουργική, καθώς η αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης πραγματοποιείται πάντα με τη χρήση της λαπαροσκοπικής ή ρομποτικής χειρουργικής!

Η φύση της ενδομητρίωσης και οι χειρουργικές απαιτήσεις

Η ενδομητρίωση δεν αποτελεί απλή καλοήθη νόσο. Ιδιαίτερα η εν τω βάθει διηθητική ενδομητρίωση (Deep Infiltrating Endometriosis – DIE) ορίζεται από διήθηση ενδομητριωσικών εστιών σε βάθος μεγαλύτερο των 5 mm κάτω από την περιτοναϊκή επιφάνεια και συχνά προσβάλλει κρίσιμες ανατομικές δομές της πυέλου, γεγονός που αυξάνει σημαντικά τη χειρουργική πολυπλοκότητα.

Οι συχνότερα εμπλεκόμενες δομές περιλαμβάνουν:

• τους ουρητήρες
• την ουροδόχο κύστη
• το ορθοσιγμοειδές και, σπανιότερα, το λεπτό έντερο
• τα ιερά και υπογάστρια νευρικά πλέγματα
• τα παραμήτρια και το οπίσθιο κολπικό τοίχωμα

Η εντόπιση της νόσου σε αυτές τις περιοχές εξηγεί γιατί η εν τω βάθει ενδομητρίωση συχνά συνοδεύεται από έντονο πόνο, ουρολογικά ή εντερικά συμπτώματα και γιατί η χειρουργική της αντιμετώπιση απαιτεί εξειδικευμένη γνώση της πυελικής ανατομίας και εμπειρία σε προχωρημένες τεχνικές παρασκευής.

Η απρόβλεπτη έκταση της νόσου και η ανάγκη πλήρους χειρουργικής ετοιμότητας

Ένα ιδιαίτερα σημαντικό στοιχείο στη χειρουργική αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης είναι το γεγονός ότι η πραγματική έκταση της νόσου δεν είναι πάντοτε δυνατόν να καθοριστεί με απόλυτη ακρίβεια πριν από το χειρουργείο. Παρά τη χρήση σύγχρονων απεικονιστικών μεθόδων, όπως η εξειδικευμένη μαγνητική τομογραφία ή το διακολπικό υπερηχογράφημα υψηλής ευκρίνειας, μικρές ή εν τω βάθει διηθητικές βλάβες, ιδιαίτερα σε νευρικές ή εντερικές δομές, μπορεί να αναδειχθούν μόνο κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Για τον λόγο αυτό, ο θεράπων ιατρός οφείλει να είναι προετοιμασμένος να αντιμετωπίσει και τις πλέον σύνθετες χειρουργικές καταστάσεις, ακόμη και αν αυτές δεν είχαν αρχικά τεκμηριωθεί προεγχειρητικά. Η έλλειψη επαρκούς εμπειρίας ή χειρουργικής εξειδίκευσης σε τέτοιες περιπτώσεις ενέχει τον κίνδυνο η επέμβαση να παραμείνει ημιτελής ή να απαιτηθεί δεύτερο χειρουργείο.

Η δυνατότητα άμεσης και ασφαλούς αντιμετώπισης απρόβλεπτων ευρημάτων, όπως διήθηση ουρητήρα, εντέρου ή νευρικών πλεγμάτων, αποτελεί καθοριστικό πλεονέκτημα του γυναικολόγου-ογκολόγου με εμπειρία στην προχωρημένη ενδοσκοπική χειρουργική. Η αρχική επιλογή χειρουργού με πλήρη ετοιμότητα και επάρκεια μειώνει τον κίνδυνο επανεπεμβάσεων, επιπλοκών και επιμονής των συμπτωμάτων, και συμβάλλει καθοριστικά στο βέλτιστο μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα.

Εκπαίδευση γυναικολόγου-ογκολόγου

Ο γυναικολόγος-ογκολόγος εκπαιδεύεται συστηματικά στη διαχείριση ιδιαίτερα απαιτητικών χειρουργικών καταστάσεων της πυέλου. Η εκπαίδευσή του περιλαμβάνει, μεταξύ άλλων:

• ριζικές πυελικές επεμβάσεις με εκτεταμένη ανατομική παρασκευή
• χειρουργικές τεχνικές διατήρησης των νευρικών πλεγμάτων της πυέλου (nerve-sparing)
• αντιμετώπιση διηθητικών και εκτεταμένων βλαβών με ασαφή όρια
• χειρουργική διαχείριση συμφύσεων και σοβαρά αλλοιωμένης ανατομίας
• προηγμένη λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική υψηλής ακρίβειας

Οι δεξιότητες αυτές αποτελούν θεμελιώδη πυλώνα της γυναικολογικής ογκολογικής χειρουργικής, αλλά είναι εξίσου κρίσιμες και στη χειρουργική αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα στις περιπτώσεις εν τω βάθει ή εκτεταμένης νόσου, όπου ο θεραπευτικός στόχος δεν περιορίζεται στην αφαίρεση των εστιών, αλλά επεκτείνεται στη διατήρηση της λειτουργικότητας των πυελικών οργάνων, της νεύρωσης και, τελικά, της ποιότητας ζωής της ασθενούς.

Ογκολογική φιλοσοφία και ενδομητρίωση

Η φιλοσοφία της ογκολογικής χειρουργικής βασίζεται στη ριζικότητα με ακρίβεια, δηλαδή στην πλήρη εξαίρεση της νόσου με ταυτόχρονο σεβασμό στη λειτουργικότητα των ιστών. Στο πλαίσιο της ενδομητρίωσης, η προσέγγιση αυτή αποκτά ιδιαίτερη σημασία και μεταφράζεται σε συγκεκριμένους θεραπευτικούς στόχους:

• πλήρη αφαίρεση όλων των ορατών και ψηλαφητών ενδομητριωσικών εστιών
• αποφυγή ημιτελών ή αποσπασματικών χειρουργικών παρεμβάσεων που αφήνουν ενεργό νόσο
• ελαχιστοποίηση του κινδύνου υποτροπής και της ανάγκης για επανεπεμβάσεις
• προσεκτική διατήρηση των νευρικών δομών της πυέλου, με στόχο τη διαφύλαξη της ουρολογικής, εντερικής και σεξουαλικής λειτουργίας

Πλήθος μελετών έχει τεκμηριώσει ότι η ατελής ή ανεπαρκής χειρουργική αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης συνδέεται με υψηλότερα ποσοστά υποτροπής και επιμονή των συμπτωμάτων, όπως ο χρόνιος πόνος και η δυσλειτουργία των πυελικών οργάνων. Οι επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις, πέρα από τη μειωμένη αποτελεσματικότητα, συνοδεύονται και από αυξημένο χειρουργικό κίνδυνο λόγω συμφύσεων και περαιτέρω αλλοίωσης της ανατομίας, γεγονός που καθιστά κρίσιμη την ορθή αρχική χειρουργική στρατηγική.

Ρόλος της ελάχιστα επεμβατικής και ρομποτικής χειρουργικής

Η σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης βασίζεται πρωτίστως σε ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, οι οποίες έχουν μεταβάλει ουσιαστικά τα δεδομένα στη θεραπεία της νόσου. Η λαπαροσκόπηση και η ρομποτική χειρουργική προσφέρουν σημαντικά πλεονεκτήματα, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις εν τω βάθει ή εκτεταμένης ενδομητρίωσης.

Συγκεκριμένα, οι τεχνικές αυτές επιτρέπουν:

• μεγέθυνση και άριστη οπτικοποίηση του χειρουργικού πεδίου
• ακριβή αναγνώριση και προστασία νευρικών δομών και αγγείων
• στοχευμένη και ακριβή εκτομή εν τω βάθει διηθητικών βλαβών
• περιορισμό του χειρουργικού τραύματος και της απώλειας αίματος
• ταχύτερη μετεγχειρητική ανάρρωση και μειωμένα ποσοστά επιπλοκών

Οι γυναικολόγοι-ογκολόγοι διαθέτουν εκτεταμένη και συστηματική εμπειρία στη χρήση λαπαροσκοπικών και ρομποτικών τεχνικών, καθώς αυτές αποτελούν αναπόσπαστο μέρος της καθημερινής τους πρακτικής στην αντιμετώπιση γυναικολογικών κακοηθειών. Η εμπειρία αυτή μεταφέρεται άμεσα και στη χειρουργική της ενδομητρίωσης, όπου η ακρίβεια, η ανατομική γνώση και ο έλεγχος των λεπτών δομών της πυέλου είναι καθοριστικοί παράγοντες για το τελικό θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Ενδομητρίωση μετά από αποτυχημένες επεμβάσεις

Ένα σημαντικό ποσοστό γυναικών με ενδομητρίωση προσέρχεται για επανεκτίμηση μετά από προηγούμενες χειρουργικές παρεμβάσεις που αποδείχθηκαν ανεπαρκείς ή ημιτελείς. Οι περιπτώσεις αυτές χαρακτηρίζονται από αυξημένη χειρουργική δυσκολία και απαιτούν ιδιαίτερη εμπειρία.

Συχνά παρατηρούνται:

• σοβαρή αλλοίωση της φυσιολογικής ανατομίας της πυέλου
• εκτεταμένες συμφύσεις λόγω προηγούμενων επεμβάσεων ή ενεργού φλεγμονής
• αυξημένος κίνδυνος τραυματισμού νεύρων, ουρητήρων ή εντέρου

Η διαχείριση τέτοιων περιστατικών απαιτεί χειρουργό με εμπειρία σε επανεπεμβάσεις και σύνθετα χειρουργικά πεδία. Ο γυναικολόγος-ογκολόγος, λόγω της εκπαίδευσής του σε ριζικές και επαναληπτικές επεμβάσεις σε αλλοιωμένη ανατομία, διαθέτει τα απαραίτητα εφόδια για την ασφαλή αποκατάσταση και την αποτελεσματική αντιμετώπιση της υπολειμματικής ή υποτροπιάζουσας ενδομητρίωσης, μειώνοντας τον κίνδυνο περαιτέρω επιπλοκών και νέων χειρουργικών παρεμβάσεων.

---

Ο Δρ. Γεώργιος Γήτας, Διευθυντής της Γυναικολογικής Κλινικής Ογκολογίας και Ρομποτικής Χειρουργικής του Ιατρικού Διαβαλκανικού Θεσσαλονίκης, διαθέτει πολυετή διεθνή εμπειρία από κορυφαία πανεπιστημιακά κέντρα της Ευρώπης. Διετέλεσε επί σειρά ετών διευθύνων του Κέντρου Ενδομητρίωσης και Ενδοσκόπησης του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου UKSH Lübeck της Γερμανίας και συνέχισε το έργο του ως διευθύνων στο διεθνούς φήμης Πανεπιστήμιο Charité του Βερολίνου. Η μακρόχρονη ενασχόλησή του με την προχωρημένη ενδοσκοπική και ρομποτική χειρουργική τον καθιστούν ιδιαίτερα εξειδικευμένο στη διαχείριση σύνθετων περιστατικών ενδομητρίωσης.

Ειδικότερα, αντιμετωπίζει με συστηματική και τεκμηριωμένη χειρουργική προσέγγιση:

• εν τω βάθει διηθητική ενδομητρίωση
• ενδομητρίωση των ουρητήρων και της ουροδόχου κύστης
• εντερική ενδομητρίωση
• περιστατικά με εκτεταμένες συμφύσεις και σοβαρά αλλοιωμένη ανατομία
• επιπλοκές και υπολειμματική νόσο μετά από προηγούμενες επεμβάσεις

Η χειρουργική στρατηγική που εφαρμόζεται βασίζεται στη ριζική αλλά ασφαλή αφαίρεση της νόσου, με έμφαση στη λεπτομερή ανατομική παρασκευή, στη διατήρηση των νευρικών και λειτουργικών δομών της πυέλου και, τελικά, στη βελτίωση της ποιότητας ζωής της ασθενούς.