Καρκίνος τραχήλου

Τα ποσοστά αθροιστικής επίπτωσης και θνησιμότητας για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας έχουν μειωθεί σημαντικά στις ανεπτυγμένες χώρες, λόγω του εμβολιασμού και των προγραμμάτων προληπτικού ελέγχου για τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV). Ωστόσο, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας παραμένει η κύρια αιτία θανάτου σε νεαρές γυναίκες. Το 2019, ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας, αποτελεί τη δεύτερη αιτία θανάτου σε γυναίκες ηλικίας 20 έως 39 ετών στις ΗΠΑ. Το 2018 ο ρυθμός επίπτωσης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας παγκόσμια ήταν 6,6 % και το ποσοστό θνησιμότητας 7,5 %. Εκτιμάται ότι καταγράφηκαν 570.000 νέα περιστατικά και 311.000 θάνατοι.

Ιστορική αναδρομή

Ο όρος υστερεκτομή προέρχεται από τις λέξεις ύστερον που σημαίνει μήτρα, και εκτομή που σημαίνει αφαίρεση: Δηλαδή αφαίρεση της μήτρας. Αναφέρεται για πρώτη φορά στην ελληνική βιβλιογραφία πριν από 2000 χρόνια. Ωστόσο, οι πηγές που διαθέτουν για την πραγματοποίηση της δεν είναι αξιόπιστες. Η πρώτη κολπική υστερεκτομή, πραγματοποιήθηκε από τον Conrad Langenbeck το 1813. Η δημοφιλής αντίληψη, ότι η en-bloc εκτομή των ιστών που περιβάλλουν τον όγκο, θα μπορούσε να αποτρέψει την υποτροπή του καρκίνου, οδήγησε τους John Clark και Emil Ries να επιχειρήσουν την πρώτη ριζική υστερεκτομή για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας στο Πανεπιστήμιο Johns Hopkins το 1895.

Οι Ernst Wertheim και Friedrich Schauta παρουσίασαν και ανέφεραν τις λεπτομέρειες των τεχνικών της κοιλιακής και κολπικής ριζικής υστερεκτομής στο Πανεπιστήμιο της Βιέννης το 1989. Μερικά χρόνια αργότερα, το 1912, ο Wertheim δημοσίευσε μια έκθεση με τα πρώτα 500 περιστατικά ριζικής κοιλιακής υστερεκτομής. Περιέγραψε τη χειρουργική του τεχνική και τις διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές προκλήσεις. Ανέφερε συνολική θνησιμότητα 18,6 %, κυρίως λόγω περιτονίτιδας και ποσοστό επιβίωσης, χωρίς υποτροπή, 18,4 % στα πέντε έτη. Πολλές τροποποιήσεις της υστερεκτομής Wertheim δημοσιεύθηκαν τις επόμενες δεκαετίες.

Το 1951 ο Joe Vincent Meigs παρουσίασε 100 περιπτώσεις καρκίνου του τραχήλου της μήτρας που χειρουργήθηκαν με τη νέα τεχνική του: δηλαδή με συνδυασμό ριζικής κοιλιακής υστερεκτομής και en bloc πυελικής λεμφαδενικής εκτομής, κατά την τεχνική του Wertheim, αλλά με ορισμένες τροποποιήσεις. Με την τροποποιημένη διαδικασία, ο Meigs σημείωσε περιεγχειρητική θνησιμότητα κάτω από 1%, πέτυχε πενταετή ποσοστά επιβίωσης 89,7% για νόσο σταδίου Ι και 63,0% για νόσο σταδίου ΙΙ. Ο Meigs χαρακτήρισε την τροποποίηση της ριζικής υστερεκτομής του Wertheim, και χαρακτήρισε την τεχνική του ως το χρυσό κανόνα για τη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Τα πρώτα βήματα για τη βελτίωση ποιότητας ζωής μετά από ριζική υστερεκτομή έγιναν από τον Ιάπωνα χειρουργό Kobayashi το 1961. Ο ίδιος πρότεινε μια τεχνική με διατήρηση των νευρικών πλεγμάτων (υπογαστρικά και σπλαχνικά νεύρα), βελτιώνοντας έτσι σε σημαντικό βαθμό τη μετεγχειρητική λειτουργία της ουροδόχου κύστης. Το 1988, ο Sakamoto ανέφερε αύξηση του αριθμού των ασθενών με φυσιολογική λειτουργία της ουροδόχου κύστης μετά από επέμβαση ριζική υστερεκτομή με τη χρήση αυτής της nerve-sparing τεχνικής κατά 27 %. Το 1992 ο Nezhat παρουσίασε τις πρώτες λαπαροσκοπικές ριζικές υστερεκτομές με πυελική και παρααορτική λεμφαδενεκτομή. Ο Jennings κατέγραψε σημαντικά βραχύτερη νοσηλεία σε ασθενείς με γυναικολογικό καρκίνο που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική υστερεκτομή σε αντίθεση με εκείνες που υποβλήθηκαν σε ανοιχτό χειρουργείο.

Θεραπεία

H στρατηγική μας στη θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι να αποφύγουμε μια τριπλή θεραπεία, δηλαδή χειρουργείο και ακτινοχημειοθεραπεία, καθώς με την συνδυαστική θεραπεία αυξάνεται η θνησιμότητα χωρίς ογκολογικό όφελος για την ασθενή. Γιαυτό είναι πολύ σημαντικό να προχωρήσουμε σε σωστή κλινική FIGO κατηγοριοποίηση του όγκου προεγχειρητικά, ώστε να αποφασίσουμε, ποια θεραπεία θα ακολουθήσουμε. Σε γενικές γραμμές αν οι λεμφαδένες και τα παραμήτρια είναι ελεύθερα και δεν υπολογίζουμε ότι θα χρειαστεί ακτινοχημειοθεραπεια μετεγχειρητικά, ακολουθούμε την χειρουργική προσπέλαση.

Στην πραγματικότητα η απόφαση για να την χειρουργική αφαίρεση του όγκου είναι πολύ πιο σύνθετη. Το μέγεθος του όγκου, οι παθογονοανατομικοί παράγοντες κινδύνου (L1, V1, G3, κτλ.) καθώς και η ηλικία, το οικογενειακό πλάνο και η φυσική κατάσταση της ασθενούς διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο.

Τις τελευταίες δεκαετίες, η ριζική υστερεκτομή έχει αναδειχθεί ως ο χρυσός κανόνας για τη χειρουργική αντιμετώπιση του πρώιμου καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς με νόσο σταδίου ΙΑ1, χωρίς προσβολή των πυελικών λεμφαδένων και οι ασθενείς σταδίου Ι που επιθυμούν τη διατήρηση της γονιμότητας. Σύμφωνα με την αναθεωρημένη ταξινόμηση της FIGO του 2018, ο πρώιμος καρκίνος του τραχήλου της μήτρας ορίζεται ως όγκος μεγέθους ≤ 4 cm, ο οποίος περιορίζεται στον τράχηλο της μήτρας (στάδιο IAI-B1). Η τραχηλεκτομή ή η κωνοειδής εκτομή, μπορούν να εφαρμοστούν υπό προϋποθέσεις. Σε κατάσταση υποτροπής, μπορούν να πραγματοποιηθούν ριζικές θεραπείες, όπως4 π.χ. πυελική εξεντέρωση.

Σταδιοποίηση

Για να προχωρήσουμε σε σωστή κλινική αξιολόγηση του όγκου προεγχειρητικά, πρέπει να χρησιμοποιήσουμε όλα τα διαγνωστικά μέσα που διαθέτουμε. Σε ασθενείς με όγκο πάνω από δύο εκατοστά, πρέπει να προβούμε στη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας της πυέλου, ώστε να αξιολογήσουμε τη διήθηση των παραμητρίων. Σε περίπτωση διήθησης, προχωρούμε στην ακτινοχημειοθεραπεια. Η ευαισθησία της μαγνητικής τομογραφίας αγγίζει το 85 %, υπερέχοντας από τις άλλες απεικονιστικές μεθόδους. Φυσικά δεν πρέπει να εμπιστευόμαστε τυφλά τη μαγνητική τομογραφία καθώς η κλινική εξέταση είναι πιο σημαντική. Η αξονική τομογραφία πραγματοποιείται επίσης κατά το στάδιο Ιβ2, ώστε να αποκλείσουμε μεταστάσεις και να αξιολογήσουμε καλύτερα τους λεμφαδένες. Η αξονική PET δεν έχει θέση στη σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου. Παρόλα αυτά παραμένει στη διάθεση μας, σε περίπτωση υποτροπής της νόσου. Η PET-CT έχει υψηλή ευκρίνεια 98% αλλά χαμηλή ευαισθησία 55%. Από ασθενείς με κλινικά και απεικονιστικά φυσιολογικούς λεμφαδένες με τη χρήση PET-CT, που προχώρησαν σε λεμφαδενικό καθαρισμό, ένα ποσοστό 12 % παρουσίασε ιστολογικά διηθημένους λεμφαδένες, με ότι αυτό συνεπάγεται για τη θεραπεία και πρόγνωση. Αυτός είναι ο λόγος που το γερμανικά πρωτόκολλο θεραπευτικής άσκησης προτείνει την χειρουργική σταδιοποίηση των λεμφαδένων. Σε αρκετές περιπτώσεις μπορούμε να προχωρήσουμε στη διενέργεια του φρουρού λεμφαδένα, ώστε να αποφύγουμε τις επιπλοκές της ριζικής λεμφαδενεκτομής. Οι προϋποθέσεις είναι ο όγκος να βρίσκεται σε αρχικό στάδιο, καθώς και να χρησιμοποιηθεί ραδιοϊσότοπο και μπλε του μεθυλενίου μαζί ή μόνο η τεχνολογία ICG (πράσινο της ινδοκυανίνης). Η ανίχνευση του λεμφαδένα πρέπει να είναι αμφιτερόπλευρη. Η γερμανική κλινική της AGO,δείχνει ξεκάθαρα ότι η μέθοδος αυτή δεν είναι ασφαλής σε όγκους μεγαλύτερους των 2 εκατοστών, όπως και σε ετερόπλευρη ανίχνευση.

Ανατομικά στοιχεία

Ο γυναικολόγος-ογκολόγος που εκτελεί τη ριζική υστερεκτομή πρέπει να γνωρίζει άριστα τη χειρουργική ανατομία, και να είναι σε θέση να παρασκευάζει ανατομικές δομές όπως η έσω λαγόνια αρτηρία, η μητριαία αρτηρία, ο ουρητήρας, το υπογαστρικό νεύρο, η άνω φλεβική αρτηρία και η ‚εν τω βάθει φλέβα‘ της μήτρας.

Διεγχειρητική εικόνα του δεξιού πυελικού πλευρικού τοιχώματος που δείχνει 1: την έσω λαγόνια αρτηρία, 2: την ομφαλική αρτηρία, 3: την άνω φλεβική αρτηρία, 4: την μητριαία αρτηρία, 5: την εν τω βάθει φλέβα της μήτρας και 6: τον ουρητήρα

Dr. med. Georgios Gitas, Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital of Schleswig Holstein, Campus Luebeck

Το πυελικό σπλαχνικό νεύρο, το ανώτερο υπογάστριο πλέγμα και οι κλάδοι της ουροδόχου κύστης του κατώτερου υπογάστριου πλέγματος, πρέπει να διατηρούνται, προκειμένου να αποφευχθεί δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης ή του παχέος εντέρου. Ωστόσο, νευρικά πλέγματα δεν μπορούν να απεικονιστούν εύκολα. Θα πρέπει να ακολουθείται με ακρίβεια η παρασκευή των ανατομικών δομών (διάνοιξη του παρακυστικού χώρου, του παραορθικού, του Okabayashi, του Yabuki και του Latzko.

Ενδοσκοπική ή ανοιχτή χειρουργική

Τα τελευταία χρόνια υπήρξε μια θεαματική στροφή των ειδικά εκπαιδευμένων χειρουργών στη λαπαροσκοπική τεχνική καθιερώνοντας την ενδοσκόπηση ως την πλέον σύγχρονη τεχνική για την αντιμετώπιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Το 2018 δημοσιεύτηκε η πλέον πασίγνωστη LACC Study, μια προδρομική τυφλή μελέτη που συνέκρινε το ογκολογικό αποτέλεσμα με την χρήση της ενδοσκοπικής και ανοιχτής τεχνικής, παρουσιάζοντας μικρότερο κίνδυνο υποτροπής με την χρήση της ανοιχτής χειρουργικής, με αποτέλεσμα να συζητηθεί αμφιλεγόμενα σε όλο τον κόσμο. Όπως ήταν αναμενόμενο, πολλοί λαπαροσκόποι διαφώνησαν με αυτά τα αποτελέσματα. Τα κύρια σημεία αντιπαραβολής σχετικά με τη LACC μελέτη, ήταν το υψηλό ποσοστό επιβίωσης στην ομάδα ανοιχτής χειρουργικής σε σύγκριση με προηγούμενες αναφορές, η απουσία ιστολογικών δεδομένων για το ένα τρίτο των ασθενών, καθώς και ελλιπή δεδομένα σχετικά με τις δεξιότητες και την εμπειρία των χειρουργών. Ο μέσος όρος των περιστατικών ανά συμμετέχον κέντρο, ετησίως, ήταν 2,1 περιστατικά για την ενδοσκοπική ομάδα. Η ελεύθερη υποτροπής επιβίωση, καθώς και η μέση διάρκεια επιβίωσης, ήταν σημαντικά μειωμένες στην ομάδα που υποβλήθηκε σε ενδοσκοπική προσπέλαση. Πιο συγκεκριμένα, παρουσίασαν τετραπλάσιο ποσοστό υποτροπής και εξαπλάσιο ποσοστό θνησιμότητας, σε σύγκριση με την ανοιχτή προσέγγιση. Τα αποτελέσματα επιβεβαιώθηκαν από μια μεγάλη μετα-ανάλυση του 2021. Πρέπει όμως να σημειωθεί ότι στη LACC study, το ποσοστό των όγκων κάτω από 2 εκατοστά, ήταν μικρό, ώστε να οδηγήσει σε ασφαλή συμπεράσματα. Από την άλλη πλευρά, σε μια μεγάλη αμερικάνικη αναδρομική μελέτη με 2461 ασθενείς, η ελάχιστα επεμβατική ριζική υστερεκτομή, συσχετίστηκε με σημαντικά υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας από την ανοιχτή προσέγγιση, ακόμη και για όγκους του τραχήλου της μήτρας μεγέθους κάτω των 2 εκατοστών.

Παρά τις πολυάριθμες εξηγήσεις που παρατίθεται για τις δυσμενείς επιπτώσεις της ελάχιστα επεμβατικής προσέγγισης, οι λόγοι δεν είναι σαφείς. Η χρήση του χειριστή της μήτρας είναι αυτή που κατηγορήθηκε περισσότερο, για τα χειρότερα αποτελέσματα της ενδοσκοπικής χειρουργικής. Η μελέτη του Chiva δεν επιβεβαιώνει αυτήν την υπόθεση. Υποθέτουμε ότι κατά την ενδοσκοπική διάνοιξη του κόλπου δεν τηρήθηκαν οι ογκολογικοί κανόνες της en bloc αφαίρεσης του όγκου, με αποτέλεσμα διασπορά καρκινικών κυττάρων στην πύελο. Η έκθεση του όγκου μπορεί να είναι ένας πιθανός λόγος για τα υψηλά ποσοστά υποτροπής μετά από ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση. Ο Kohler και οι συνάδελφοι του πραγματοποίησαν μια αναδρομική πολυκεντρική μελέτη 1952 ασθενών, που υποβλήθηκαν σε συνδυασμένη λαπαροσκοπική-κολπική ριζική υστερεκτομή για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας αρχικού σταδίου, χωρίς τη χρήση χειριστή μήτρας. Πριν από τη διενέργεια της λαπαροσκοπικής προσπέλασης, το κολπικό τμήμα έκλεισε πάνω από τον τράχηλο της μήτρας χρησιμοποιώντας σφιγκτήρες Kocher και συνεχείς ραφές για να αποφευχθεί η διασπορά των καρκινικών κυττάρων. Οι συγγραφείς κατέγραψαν εξαιρετικά ογκολογικά αποτελέσματα, με παραπλήσια ποσοστά επιβίωσης όπως η ομάδα της ανοιχτής προσπέλασης στην LACC trial. Επίσης βλέπουμε ότι τα χαρακτηριστικά των ασθενών είναι σχετικά παραπλήσια στις δυο μελέτες. Πολλοί λάτρεις της ενδοσκόπησης ξεκίνησαν αντεπίθεση, πραγματοποιώντας προδρομικές μελέτες. Μέχρι τότε όμως πρέπει να σεβαστούμε τα αποτελέσματα και να ακολουθούμε τις διεθνείς οδηγίες.

Φαρμακευτική θεραπεία

Η χρήση του Bevacizumab, είναι πλέον στα guidelines σε περιπτώσεις υποτροπής ή μετάστασης. Σημαντικό είναι να γνωρίζουμε τις αντενδείξεις και τις επιπλοκές του. Το ίδιο συμβαίνει και με το Pembrolizumab σε ασθενείς που είναι PD-L1 θετικοί.

Ο εξειδικευμένος γυναικολόγος-ογκολόγος Γεώργιος Γήτας ως διευθύνων του Γυναικολογικού Κέντρου του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Charité Campus Mitte του Βερολίνου, καθώς επίσης και στην πολύχρονη θητεία του στο Ογκολογικό Κέντρο του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου UKSH University Schleswig Holstein του Λούμπεκ αντιμετώπιζε καθημερινά στην ρουτίνα περιστατικά καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, είτε ως πρώτη διάγνωση, είτε σε κατάσταση υποτροπής, πραγματοποιώντας πολύπλοκες και εξειδικευμένες τεχνικές (nerve sparing ριζική υστερεκτομή, total mesometrial resection TMMR by Höckel για την θεραπεία της νόσου, όπως και ριζικές θεραπείες σε περίπτωση υποτροπής.

Δημοσιεύσεις του κ. Γεωργίου Γήτα σε διεθνή περιοδικά με θέμα τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31655625/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33369445/

Ο Γεώργιος Γήτας είναι επί του παρόντος είναι διευθυντής της Γυναικολογικής-Ρομποτικής Κλινικής του Ιατρικού Διαβαλκανικού Θεσσαλονίκης.