Ενδομητρίωση

Ενδομητρίωση ονομάζεται η παρουσία ενδομητρίου (δηλαδή του ιστού που υπάρχει στην κοιλότητα της μήτρας) εκτός της μήτρας.

Η νόσος, η οποία είναι οιστρογονο-εξαρτώμενη, εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας των γυναικών και είναι συχνά δύσκολο να διαγνωστεί. Η συχνότητα εμφάνισης της ενδομητρίωσης κυμαίνεται από 10,8 % έως 18,6 % . Ο επιπολασμός της νόσου στις υπογόνιμες γυναίκες είναι υψηλότερος (20 % με 50 %) και μπορεί να υπερβαίνει το 70% στις γυναίκες με χρόνιο πυελικό άλγος.

Τι είναι η αδενομύωση

Η αδενομύωση είναι μια νόσος που χαρακτηρίζεται από διήθηση του ενδομητρικού ιστού στο μυομήτριο (δηλαδή στη μυϊκή στιβάδα της μήτρας) και συνυπάρχει συχνά με την ενδομητρίωση. Σημαντικό είναι το γεγονός ότι η αδενομύωση συμβάλλει, ανεξάρτητα από την ενδομητρίωση, στο κοιλιακό άλγος, την υπογονιμότητα και τη δυσμηνόρροια καθώς επίσης και στις διαταραχές του κύκλου, έχοντας σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής των ασθενών.

Η αδενομύωση είναι μια ετερογενής νόσος με διαφορετικές εκφάνσεις (διάχυτη ή εστιακή αδενομύωση). Η διαφοροποίηση ενός αδενομυώματος από το ινομύωμα μπορεί να αποτελέσει πρόκληση, ιδίως όταν οι δύο παθολογίες είναι παρούσες μαζί. Το έγχρωμο υπερηχογράφημα Doppler μπορεί να είναι χρήσιμο σε αυτό το πλαίσιο.

Τα υπερηχογραφικά ευρήματα που υποδεικνύουν την παρουσία αδενομύωσης περιλαμβάνουν ασύμμετρη πάχυνση του τοιχώματος, τα λεγόμενα ραβδωτά αγγειακά μοτίβα, σκιάσεις σε σχήμα βεντάλιας, κύστεις του μυομητρίου, υπερηχογενείς νησίδες, ηχογενείς λωρίδες και ακανόνιστη ή διακοπτόμενη ζώνη σύνδεσης. Οι τελευταίες μπορούν να απεικονιστούν καλά με τη βοήθεια τρισδιάστατου διακολπικού υπερηχογραφήματος.

Η θεραπεία της είναι συνήθως συντηρητική με τη χρήση ενδομητριακού σπιράλ ή με ορμονική αγωγή. Σε αρκετές περιπτώσεις η χειρουργική θεραπεία είναι δυνατή, αλλά πρέπει να πραγματοποιείται από γυναικολόγους με εμπειρία σε εξειδικευμένα κέντρα, λόγω της σπανιότητας και δυσκολίας της επέμβασης.

Η κλινική συμπτωματολογία της ενδομητρίωσης

Τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης περιλαμβάνουν πυελικό άλγος, δυσμηνόρροια, δυσπαρευνία, υπογονιμότητα, αν και σε αρκετές περιπτώσεις οι ασθενείς παραμένουν ασυμπτωματικές. Επίσης ο πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα, οι αιμορραγικές διαταραχές, οι κυκλικές διαταραχές της ούρησης ή της αφόδευσης, η χρόνια κόπωση, συγκαταλέγονται μεταξύ των ποικίλων συμπτωμάτων.

Η ενδομητρίωση έχει γενικά σημαντική επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών, με αρνητικές συνέπειες στην καθημερινότητα τους. Περίπου το 60%-70% των γυναικών με ενδομητρίωση υποφέρουν από κάποια μορφή σεξουαλικής δυσλειτουργίας, με συνέπειες που περιλαμβάνουν κακή ποιότητα ζωής και άγχος.

Επιπρόσθετα, η νόσος μπορεί να σχετίζεται με την κατάθλιψη και κόπωση, οδηγώντας έτσι σε απώλεια της παραγωγικότητας.

Υπό το πρίσμα αυτών των επιπτώσεων, η ενδομητρίωση μπορεί να εξελιχθεί σε μια βαριά νόσο και σε καμία περίπτωση δεν πρέπει να υποτιμηθεί. Η ένταση του πόνου βαθμολογείται από τις ασθενείς από το μηδέν (καθόλου πόνος) έως το δέκα (μέγιστος πόνος). Εκτός από την ένταση του πόνου, η ασθενής θα πρέπει να ερωτηθεί για τη διάρκεια των ενοχλήσεων, που εκφράζεται σε αριθμό ημερών ανά μήνα. Ωστόσο, ο κλινικός γιατρός που αξιολογεί τα συμπτώματα, θα πρέπει να έχει κατά νου το γεγονός ότι η έκταση της νόσου, ή το μέγεθος της βλάβης δε σχετίζεται πάντοτε με την ένταση του πόνου.

Η κατηγοριοποίηση της ενδομητρίωσης

Η ενδομητρίωση είναι μια ετερογενής νόσος με τρεις φαινότυπους: επιφανειακή περιτοναϊκή ενδομητρίωση, ωοθηκικά ενδομητριώματα και βαθιά διηθητική ενδομητρίωση.

Η λιγότερο σοβαρή μορφή της νόσου είναι η επιφανειακή περιτοναϊκή ενδομητρίωση, στην οποία επιφανειακές ενδομητρικές αλλοιώσεις εμφανίζονται στο περιτόναιο (ο ιστός που επενδύει την πυελική κοιλότητα).

Αντίθετα, τα ωοθηκικά ενδομητριώματα είναι κυστικές μάζες που προκύπτουν από έκτοπο ενδομητρικό ιστό και αναπτύσσονται εντός της ωοθήκης. Ο πιο σοβαρός φαινότυπος είναι η βαθιά διηθητική ενδομητρίωση, η οποία ορίζεται ως υποπεριτοναϊκές αλλοιώσεις, που διεισδύουν στους ιστούς της πυέλου (όπως οι μητροσαλπιγγικοί σύνδεσμοι, ή ως αλλοιώσεις που διηθούν την ουροδόχο κύστη, το έντερο, τον ουρητήρα).

Επιπλέον, η ενδομητρίωση μπορεί να εμφανιστεί σε εξωγεννητικές θέσεις, όπως για παράδειγµα, στο διάφραγμα. Αξίζει να σημειωθεί ότι η βαθιά διηθητική ενδομητρίωση είναι σπάνια μια απομονωμένη νόσος, αλλά παρουσιάζει πολυεστιακή κατανομή. Επιπλέον, η παρουσία ωοθηκικών ενδομητριωμάτων αποτελεί ένδειξη πιο σοβαρού βαθμού ενδομητρίωσης.

Η Αμερικανική Εταιρεία (ASRM) κατηγοριοποιεί την ενδομητρίωση σε τέσσερα στάδια (I, II, III και IV) σύμφωνα με τη χειρουργική αξιολόγηση του μεγέθους, της θέσης των ενδομητριωτικών αλλοιώσεων και της έκτασης των συμφύσεων.

Διαγνωστικά μέσα

Κυρίως, λόγω της έλλειψης ενημέρωσης για τη νόσο, τόσο από την πλευρά των ασθενών όσο και από την πλευρά των ιατρών, μεσολαβούν, κατά μέσο όρο, 10,4 έτη μεταξύ της εμφάνισης των συμπτωμάτων και της διάγνωσης. Στο διάστημα αυτό, οι ασθενείς βιώνουν τουλάχιστον μία λανθασμένη διάγνωση. Καθώς τα συμπτώματα μπορεί να είναι αρκετά γενικά, οι λανθασμένες διαγνώσεις, όπως ευερέθιστο κόλον ή φλεγμονώδης νόσος της πυέλου, είναι συχνές. Παρόμοιοι αριθμοί έχουν αναφερθεί διεθνώς με μεσοδιάστημα μέχρι τη διάγνωση της ενδομητρίωσης, στα 8 έτη, στο Ηνωμένο Βασίλειο, και 11,7 έτη στις ΗΠΑ.

Το ιατρικό ιστορικό της ασθενούς συμπληρώνεται από μια προσεκτική γυναικολογική διερεύνηση. Οι διεθνείς και εθνικές κατευθυντήριες γραμμές απαιτούν μια δομημένη διαγνωστική προσέγγιση. Εκτός από την επιθεώρηση και την ψηλάφηση της κοιλιάς, ο κόλπος πρέπει να διερευνάται προσεκτικά για την ανίχνευση αλλοιώσεων στον οπίσθιο θόλο του.

Αφού ενημερώσει εκ των προτέρων την ασθενή, ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να διενεργεί ψηφιακή εξέταση του ορθού, ιδίως σε περιπτώσεις υποψίας βαθιάς διηθητικής ενδομητρίωσης.

Ο συνδυασμός αυτών των ενεργειών είναι απαραίτητος για τη λήψη των μέγιστων δυνατών πληροφοριών και την ελαχιστοποίηση του κινδύνου απροσδόκητων ευρημάτων ή παράλειψης σημαντικών βλαβών. Η προσέγγιση αυτή επιτρέπει τον εντοπισμό των σημείων που παρουσιάζουν το μέγιστο πόνο, συλλέγοντας σημαντικά κλινικά δεδομένα. Οι έρευνες αυτές υποβοηθούνται από την υπερηχογραφική διερεύνηση των πυελικών οργάνων.

Σε περιπτώσεις υποψίας βαθιάς διηθητικής ενδομητρίωσης, πρέπει να διενεργείται υπερηχογραφική διερεύνηση των νεφρών, για τον αποκλεισμό ύπαρξης υδρονέφρωσης λόγω διήθησης του ουρητήρα.

Το διακολπικό υπερηχογράφημα είναι η προτιμώμενη διαγνωστική απεικονιστική διαδικασία για την ανίχνευση της ενδομητρίωσης. Είναι ευρέως διαθέσιμο, οικονομικό, μη επεμβατικό και πολύ κατατοπιστικό όσον αφορά τη βαθιά διηθητική ενδομητρίωση, την αδενομύωση ή την ενδομητρίωση των ωοθηκών.

Η δημοσιευμένη βιβλιογραφία αναφέρει ευαισθησία και ειδικότητα 85% και 100%, αντίστοιχα, για το διακολπικό υπερηχογράφημα. Σε περιπτώσεις βαθιάς διηθητικής ενδομητρίωσης, μπορεί να διενεργηθεί συμπληρωματικά, ως πρόσθετη απεικονιστική διαδικασία, μια διερεύνηση με μαγνητική τομογραφία. Ωστόσο, και οι δύο μέθοδοι αποδίδουν παρόμοια αποτελέσματα. Πιθανοί εν τω βάθει διηθητικοί όζοι στην ορθοκολπική ή την κυστεοκολπική πτυχή μπορούν να αποσαφηνιστούν με το διακολπικό υπερηχογράφημα. Επιπλέον, οι ασθενείς που επιθυμούν να αποκτήσουν παιδιά, θα πρέπει να ενημερώνονται για το γεγονός ότι η αδενομύωση μπορεί να εμποδίσει τη σύλληψη.

Σε περιπτώσεις υποψίας βαθιάς διηθητικής ενδομητρίωσης και πιθανής συμμετοχής του εντέρου, η ενδοσκοπική εξέταση με υπερηχογράφημα του ορθού είναι απαραίτητη, για την ακριβή επιθεώρηση και αξιολόγηση του εντερικού τοιχώματος. Αυτό έχει σημαντικές συνέπειες για τη στρατηγική της θεραπείας.

Ο πρωταρχικός σκοπός των διαγνωστικών μέτρων είναι να βοηθήσουν το χειρουργό στην εκτίμηση της έκτασης της χειρουργικής επέμβασης και στην εκπόνηση ενός ατομικού θεραπευτικού σχήματος μαζί με την ασθενή.

Η θεραπευτική στρατηγική θα πρέπει να λαμβάνει υπόψιν τα συμπτώματα, τις επιθυμίες, την ηλικία και την αναπαραγωγική επιθυμία της ασθενούς.

Αιτιοπαθογένεια

Η πιο διαδεδομένη παθοφυσιολογική θεωρία για τη δημιουργία της ενδομητρίωσης βασίζεται στην ανάδρομη έμμηνο ρύση, η οποία παρατηρείται στην πλειονότητα των ασθενών. Κατά τη διαδικασία αυτή, η έμμηνος ρύση μεταφέρει βιώσιμα κύτταρα του ενδομητρίου μέσω των σαλπίγγων στην περιτοναϊκή κοιλότητα, όπου είναι σε θέση να εμφυτευθούν, να αναπτυχθούν και μερικές φορές να εισβάλλουν σε άλλους ιστούς της πυέλου.

Η ανατομική κατανομή των ενδομητριωτικών βλαβών αποτελεί την ισχυρότερη ένδειξη υπέρ της θεωρίας της ανάδρομης εμμήνου ρύσεως. Για παράδειγμα, οι ενδομητριωτικές αλλοιώσεις τείνουν να έχουν μια ασύμμετρη κατανομή, η οποία θα μπορούσε να εξηγηθεί από την επίδραση της βαρύτητας στη ροή της εμμήνου ρύσεως και την πυελική ανατομία.

Οι ενδομητριωτικές αλλοιώσεις παρατηρούνται συχνότερα πίσω από τη μήτρα, ενώ οι αλλοιώσεις στην κοιλιά και το θώρακα εντοπίζονται κυρίως στη δεξιά πλευρά. Αυτό θεωρείται ότι οφείλεται στη δεξιόστροφη ροή του περιτοναϊκού υγρού και της διαφραγματικής διέλευσης του ενδομητρικού ιστού, μέσω της πυλαίας φλέβας και του υπεζωκότα μέσω σύμφυτων ελλειμμάτων του διαφράγματος. Από την άλλη έχουν προταθεί θεωρίες όπως η μεταπλασία, ο πολλαπλασιασμός των ενδομητρικών βλαστικών κυττάρων ή προγονικών κυττάρων του μυελού των οστών, τα όποια δε λαμβάνουν υπόψη την ανατομική κατανομή των βλαβών.

Αυτές οι εναλλακτικές θεωρίες μπορούν να εξηγήσουν την ύπαρξη της ενδομητρίωσης σε ασυνήθιστες τοποθεσίες (για παράδειγμα, στον εγκέφαλο, το ήπαρ ή τον πνεύμονα).

Ως εκ τούτου, είναι εύλογο ότι διάφοροι σύνθετοι μηχανισμοί που συνδυάζουν φλεγμονώδεις, ορμονικούς, γενετικούς, επιγενετικούς και ανοσολογικούς παράγοντες καθώς και περιβαλλοντικούς παράγοντες, μπορεί να δρουν από κοινού για τη δημιουργία της ενδομητρίωσης. 

Η ενδομητρίωση θεωρείται μια σύνθετη ασθένεια, που εμφανίζει γενετική προδιάθεση, με έως και εξαπλάσια αυξημένο κίνδυνο για τους συγγενείς πρώτου βαθμού των ασθενών με ενδομητρίωση. Παρά το γεγονός αυτό η ταυτοποίηση των γενετικών παραγόντων και γονιδίων που οδηγούν στη νόσο είναι ακόμη ελλιπής.

Αντιμετώπιση

Από τη στιγμή που η παθογένεια της ενδομητρίωσης δεν είναι σαφώς κατανοητή, η κλινική διάγνωση και συμπωματική θεραπεία παραμένουν οι μοναδικές επιλογές.

Η διάγνωση της ενδομητρίωσης είναι μια ιστολογική διάγνωση και μπορεί να πραγματοποιηθεί μέσω επεμβατικής λαπαροσκόπησης, όπως και η αφαίρεση της νόσου.

Οι θεραπευτικές επιλογές είναι ποικίλες. Αυτές κυμαίνονται από την αναλγησία, την ενδοκρινική θεραπεία έως τις χειρουργικές στρατηγικές και φυσικά τις συνδυασμένες διαδικασίες. Η θεραπεία θα πρέπει να ευθυγραμμίζεται με την κατάσταση και την ποιότητα ζωής της ασθενούς. Ο συνδυασμός ιατρικών θεραπειών πριν ή/και μετά τη χειρουργική επέμβαση είναι μία από τις πιο κοινές προσεγγίσεις για την αντιμετώπιση της.

Οι εγκεκριμένες ιατρικές θεραπείες για τη θεραπεία της ενδομητρίωσης περιλαμβάνουν την από του στόματος ορμονική θεραπεία. Παρά την έγκριση του αντισυλληπτικού χαπιού για τη διαχείριση των συμπτωμάτων της ενδομητρίωσης, οι κλινικές δοκιμές που επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητά του είναι λίγες. Πρόσφατες μελέτες παρουσιάζουν ότι μόνο συγκεκριμένες κατηγορίες αντισυλληπτικών πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία ή για την πρόληψη της υποτροπής της ενδομητρίωσης.

Σε προχωρημένα στάδια ενδομητρίωσης, η χρήση της Ρομποτικής Χειρουργικής μπορεί να είναι χρήσιμη, παρέχοντας σημαντικά πλεονεκτήματα για την ασθενή.

Η χειρουργική αντιμετώπιση περιστατικών της ενδομητρίωσης είναι φαινομενικά ένα απλό θέμα, αλλά στην ουσία άκρως εξειδικευμένο και σοβαρό, καθώς σε προχωρημένες μορφές ενδομητρίωσης παρουσιάζεται διήθηση στα πυελικά νεύρα, το έντερο, το διάφραγμα, τον ουρητήρα και την ουροδόχο κύστη. Ο θεράπων ιατρός πρέπει να είναι έτοιμος να αντιμετωπίσει τέτοιες καταστάσεις με τη χρήση της λαπαροσκοπικής ή ρομποτικής χειρουργικής και εξειδικευμένων τεχνικών, που χρησιμοποιούνται συχνά στη Γυναικολογική Ογκολογία. Ο ελλιπής καθαρισμός της νόσου με το πρώτο χειρουργείο, δυσκολεύει σημαντικά την επιτυχία ενός συμπληρωματικού χειρουργείου λόγω συμφύσεων, αυξάνοντας την πιθανότητα επιπλοκών.

Βασικά σημεία

- Η ενδομητρίωση είναι μια χρόνια, φλεγμονώδης, ορμονική, ανοσολογική, συστηματική και ετερογενής νόσος με τρεις διαφορετικούς φαινότυπους: επιφανειακή, ωοθηκική-ενδομητρίωμα και βαθιά διηθητική ενδομητρίωση, η οποία σχετίζεται με αδενομύωση στο 30% των ασθενών.

- Η υποψία της ενδομητρίωσης (και της αδενομύωσης) πρέπει να βασίζεται στο ιστορικό, την κλινική και υπερηχογραφική εξέταση της ασθενούς.

- Η υποψία της ενδομητρίωσης δεν θα πρέπει πλέον να θεωρείται συνώνυμο της άμεσης χειρουργικής επέμβασης.

- Η σύγχρονη διαχείριση της ενδομητρίωσης θα πρέπει να είναι εστιασμένη στην ασθενή και όχι εστιασμένη στις εστίες της ενδομητρίωσης.

- Τα συμπτώματα του πόνου πρέπει να αντιμετωπίζονται χωρίς καθυστέρηση, για την αποφυγή της κεντρικής ευαισθητοποίησης, καθώς αυτό μπορεί να αυτονομηθεί και να οδηγήσει σε σύνδρομο χρόνιου πόνου.

- Η διαχείριση της ενδομητρίωσης θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τις ανάγκες της ασθενούς (συμπτώματα, ηλικία, επιθυμία για εγκυμοσύνη).

- Η χειρουργική θεραπεία της ενδομητρίωσης πρέπει να πραγματοποιείται από πολύ καλά εκπαιδευμένους γυναικολόγους στη λαπαροσκοπική χειρουργική, καθώς η ολική αφαίρεση της ενδομητρίωσης, μπορεί να είναι μέγιστης δυσκολίας, απαιτώντας χειρουργική εκπαίδευση ισάξια με αυτή ενός Γυναικολόγου Ογκολόγου.

Ο κ. Γήτας διετέλεσε επί σειρά ετών διευθύνων του Κέντρου Ενδομητρίωσης και Ενδοσκόπησης του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου UKSH Lübeck της Γερμανίας, θεραπεύοντας τις πιο πολύπλοκες και προχωρημένες μορφές ενδομητρίωσης (εν τω βάθει ενδομητρίωση με διήθηση των πυελικών νεύρων, του εντέρου, του ουρητήρα και της ουροδόχου κύστης, frozen pelvis, διαφραγματική ενδομητρίωση κτλ).

Η αντιμετώπιση τους ήταν πάντα ενδοσκοπική, δηλαδή με τη χρήση της λαπαροσκοπικής ή ρομποτικής χειρουργικής και εξειδικευμένων τεχνικών (nerve-preserving techniques, LASER κτλ).

Η φροντίδα των ασθενών με ενδομητρίωση, από τον κ. Γήτα, συνεχίστηκε και κατά τη θητεία του, ως διευθύνων του Γυναικολογικού Κέντρου του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Charité Campus Mitte του Βερολίνου, ο οποίο ανακηρύχθηκε το κορυφαίο νοσοκομείο στην Ευρώπη και πέμπτο σε όλον τον κόσμο για το 2022.

Δημοσιεύσεις του κ. Γήτα σε διεθνή περιοδικά με θέμα την ενδομητρίωση και την ενδοσκόπηση.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33728657/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34109767/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34977146/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33440062/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34084520/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34989636/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34585638/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33536066/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33078642/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33080919/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32488399/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34954814/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32762476/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35263843/

Ο κ. Γήτας παραδίδει μαθήματα Ενδοσκόπησης και Ρομποτικής Χειρουργικής στο School of Gynaecological Endoscopy του Πανεπιστημίου του Kiel Γερμανίας, ένα ξακουστό κέντρο που γέννησε τη Λαπαροσκοπική Χειρουργική με σκοπό να μεταλαμπαδεύσει τις γνώσεις του σε συναδέλφους.

Ο Γεώργιος Γήτας είναι επί του παρόντος είναι διευθυντής της Γυναικολογικής-Ρομποτικής Κλινικής του Ιατρικού Διαβαλκανικού Θεσσαλονίκης.